SI ALCANZAS LOS 365 DIAS DE BAJA POR I.T.

Cuando la baja supera los 365 días.

Tabla de contenido

1. Que ocurre si alcanzas 365 días de baja por IT

2. Alta médica por curación o incomparecencia a reconocimientos médicos

3. Inicio de un expediente de incapacidad permanente

4. Prorroga de la IT hasta 180 días

5. Que ocurre si cumples 545 días de baja

6. Sobre el subsidio

7. Otros recursos

Qué ocurre si alcanzas 365 días de baja por IT

Cuando estamos impedidos para seguir trabajando tenemos derecho a la baja por incapacidad temporal, pero ¿durante cuánto tiempo?

Según la LGSS la baja por incapacidad temporal (IT) tiene un plazo máximo de 365 días. Cuando pasamos ese límite el INSS puede acordar:

1. El alta médica por curación o por incomparecencia a reconocimientos médicos del INSS
2. El inicio de un expediente de incapacidad permanente (IP)
3. La prórroga de la IT hasta un máximo de 180 días, si se prevé la recuperación

Alta médica por curación o incomparecencia a reconocimientos médicos

Si te dan el alta médica no tienes obligación de reincorporarte a tu puesto de trabajo hasta que te llegue la notificación de la resolución. Los días que transcurren entre la fecha de la resolución y la notificación sigues cobrando la prestación pero será el INSS o la mutua quien te la abone y no la empresa.

Si no estás de acuerdo debes incorporarte igualmente al trabajo e impugnar la resolución de alta ante la inspección médica del servicio público de salud (usando este modelo y comunicándoselo a la empresa el mismo día en que la presentes o el siguiente hábil). El plazo es muy breve, solo 4 días naturales.

Ante tu impugnación la inspección puede:

• Proponer que se reconsidere tu alta (tiene 7 días naturales). El INSS tiene otros 7 días naturales para pronunciarse, si está conforme se prorrogará tu situación de IT. Si se reafirma en el alta tendrás que reclamar ante la jurisdicción social, pero mientras tanto tu situación será la de alta y tendrás que acudir al trabajo (a partir del día en que te llegue la notificación). El periodo entre la primera alta y esta última resolución se entenderá de prórroga de la IT y cobrarás prestación.
• Confirmar el alta o no pronunciarse (el silencio administrativo tiene efecto a los 11 días naturales desde la fecha de la resolución de alta): el alta adquirirá plenos efectos y la opción será acudir a la jurisdicción social. Mientras tanto tienes la obligación de acudir a tu puesto de trabajo. El tiempo entre la fecha del alta y sus plenos efectos se considerará prórroga de la IT y cobrarás prestación.

Inicio de un expediente de incapacidad permanente

El acuerdo de inicio de un expediente de IP por parte del INSS extingue la situación de IT. Si se toma:

• Antes de que se cumplan los 365 días de IT: se da el alta médica con propuesta de IP.
• Después de que se cumplan los 365 días: la extinción tendrá efectos retroactivos desde el día 366, independientemente del día en el que se adopte el acuerdo.

En ambos casos seguirás cobrando la prestación hasta que el INSS se pronuncie (por lo que no tienes que reincorporarte al trabajo), te la abonará el INSS o la mutua y seguirás cotizando (174.5 LGSS). Si finalmente te reconocen la IP, comenzarás a cobrar la prestación por IP desde el día de la resolución que la reconoce, salvo que el importe de la prestación por IP sea superior al de IT, en cuyo caso los efectos de la prestación económica se retrotraerán al día en que finalizó la IT.

Prórroga de la IT hasta 180 días

Si el INSS considera que es previsible tu recuperación puede acordar la prórroga de la IT hasta un máximo de 180 días. Si prevé que la recuperación se dará en un plazo superior a los 180 días, iniciará un expediente de IP, revisable en el futuro por mejoría. Seguirás cobrando la prestación, aunque será el INSS o la mutua quienes te la abonen. También seguirás cotizando.

Durante este tiempo puede pasar:

• Que te den el alta por recuperación. Si no estás de acuerdo debes reincorporarte al trabajo y reclamar el alta como se explica más arriba.
• Que se acuerde el inicio de una IP: se extinguirá la IT, seguirás cobrando la prestación y cotizando hasta la resolución sobre la IP.
• Que se cumplan 545 días de IT (365 + 180).

*Cuando se alcanzan los 365 días de IT cesa la obligación de la empresa de pago delegado. A partir de ahí es el INSS o la mutua quien abona la prestación directamente.  *Hasta los 545 días sigues cotizando. *Después de los 365 días de baja solo el INSS puede darte el alta. Antes podrá hacerlo quien acordase tu baja, el INSS o la mutua. En el caso de que fuera la mutua y esta te diera el alta anticipada, puedes reclamar, en este recurso laboral te explicamos cómo. *La recaída es la IT por la misma o similar patología dentro de los 180 días siguientes al alta. Una vez superados los 365 días de baja por IT solo puede darte la baja por recaída el INSS. Los periodos de baja por recaída cuentan para el plazo máximo de 365 días de IT y de sus posibles prórrogas.

 

Qué ocurre si cumples 545 días de baja

Cuando se alcancen los 545 días de baja médica (365 + 180), el INSS deberá examinarte para calificar la IP que te corresponda, para lo que tiene un plazo de 3 meses.

Seguirás cobrando la prestación (cuando se sobrepasan los 545 días se extingue el subsidio por IT pero los efectos económicos se prolongan hasta que el INSS se pronuncie, incluso si se sobrepasa el plazo de 730 días: 174.5 LGSS y STS 7653/2003, de 1 de diciembre).

Cumplidos los 545 días de IT ya no cotizas a la Seguridad Social pero tu situación será de asimilada al alta (página SEPE) y tienes reserva de tu puesto de trabajo.

Si se te reconoce una IP con previsible recuperación tienes reserva de tu puesto de trabajo durante 2 años (48.2 ET).

La calificación de IP puede DEMORARSE EXCEPCIONALMENTE otros 3 meses solo si es previsible la recuperación si se continúa el tratamiento médico con vista a la reincorporación laboral. En ningún caso se puede sobrepasar ese plazo (730 días: 1 año + 6 meses + 6 meses) y aunque se prevea la recuperación más allá del mismo, habrá que tramitar una IP posteriormente revisable. Seguirás cobrando la prestación y tu situación será de asimilada al alta.

*Recaída: transcurridos 545 días, solo será posible una baja por IT por la misma o similar patología si han pasado 180 días desde la resolución sobre la IP (reconociéndola o denegándola). Solo podrá concederla el INSS y será necesario estar en alta en la Seguridad Social y para el caso de enfermedad común se activará de nuevo el requisito de 180 días cotizados desde la resolución de IP. Pero si, habiéndose denegado la IP, el INSS considera que es posible la recuperación, podrá acordar una sola vez una nueva baja aunque no hayan transcurrido 180 días.

Sobre el subsidio

REQUISITOS

• Estar en alta o asimilada al alta en la Seguridad Social
• Tener 180 días cotizados en los 5 años anteriores para el caso de enfermedad común

DURACIÓN. Se extingue por:

• Alta médica
• Alta con o sin IP
• Incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos del INSS o de la mutua
• Superar el plazo máximo de 545 días*
• Jubilación
• Fallecimiento

*Cuando se superan los 545 días de IT se extingue el subsidio pero los efectos económicos se prolongan hasta que el INSS se pronuncie.

Intervención de la mutua en tu baja por contingencia común.

Cuando estás de baja por contingencia común (accidente o enfermedad no laboral), bien porque tu dolencia no tiene relación con el trabajo o bien porque, sí teniéndola, la mutua se negó a reconocerla en un principio y te derivó al servicio público de salud, la mutua puede intervenir en tu proceso de incapacidad temporal si así lo ha elegido tu empresa.

La LGSS (art. 83.1.a 2º) permite a las empresas optar porque sea la mutua quien gestione la prestación por IT por contingencias comunes, lo que le otorga una gran capacidad de intervención en tu proceso médico. Es interesante, de cara a una negociación, añadir en la lista de peticiones que la empresa revoque esta concesión y opte por el INSS.

En cualquier caso, si esto es así, la mutua accede a las potestades que tendría la Inspección médica de control y seguimiento que son (art. 6, 8 y 9 RD 625/2014):

• Acceso a tus informes médicos, pruebas y diagnósticos (no a todo tu historial médico). Puede que la mutua te pida que seas tú quien se los lleve, NO ESTÁS OBLIGADO.
• Citación para reconocimiento médico. A pesar de que la baja la ha acordado tu médico, la ley reconoce a la mutua el derecho a hacerte revisiones médicas. Para ello puede citarte con una antelación mínima de 4 días hábiles (que sea POR ESCRITO para que quede constancia de que cumplen el plazo, no te conformes con citas telefónicas, si se niegan pon las 2 reclamaciones explicadas anteriormente). Estás obligado/a a ir. Si no puedes en la fecha que te dan, justifícalo y que te cambien el día. Si no acudes a la cita, tienes 10 días hábiles para justificar la falta, las causas son:
  – Informe de tu médico que desaconseja acudir por tu estado de salud,
  – La mutua no ha respetado el plazo mínimo para citarte de 4 días hábiles de antelación,
  – Acreditar la imposibilidad por otra causa suficiente (cuidado porque son muy estrictos admitiendo esta vía).
  Si tu falta no queda justificada, la mutua extinguirá tu prestación. La mutua puede citarte desde el primer día de tu baja y cada vez que lo considere necesario. Si te acosan o presionan con las citas (te citan frecuentemente, sin que haya habido cambios o evolución en tu estado de salud, ni nuevas pruebas, ni haya transcurrido el plazo para recoger el parte de confirmación de baja) pon las 2 reclamaciones explicadas más arriba. Recuerda exigir que te citen por escrito. Por último, tienes derecho a una copia del informe médico resultante de la revisión y a que te abonen los gastos del desplazamiento.
• Propuesta de alta. Aunque tu médico te haya dado la baja porque considera que no te encuentras en condiciones para trabajar, la mutua puede presentar ante la Inspección médica una propuesta de alta, a la que tu médico tendrá que contestar justificando su decisión en el plazo de 5 días, dándote el alta o manteniendo la baja. En este último caso tiene que señalar además los controles médicos que considera necesarios. O sea, una asociación empresarial puede decirle a tu médico de cabecera (un funcionario del Sistema Público de Salud) que explique por qué sigues de baja (por una dolencia que según la mutua no es laboral). Y eso, todas las veces que quiera. Si la Inspección médica no está de acuerdo con el médico, puede acordar ella misma el alta inmediata. Si la mutua no obtiene respuesta, puede dirigirse directamente ante el INSS.
• La mutua puede ofrecerte adelantar pruebas u operaciones, con el fin de reducir el tiempo de espera. Necesitan nuestro consentimiento pues NO ESTAMOS OBLIGADOS. Este tipo de prácticas contribuyen al deterioro de la Sanidad Pública, pues vacía las listas de espera y saturación, información determinante para evidenciar la necesidad de aumentar los medios y el personal. Si las bajas duran más porque las listas de espera van muy lentas, es que es necesario invertir más dinero en material y personal, no buscar reductos y atajos que maquillen el problema. Además, esas pruebas y operaciones se harán por entidades privadas, cuya finalidad no es la salud sino el lucro económico. En nuestra Región muchos centros y hospitales privados, tienen como práctica derivar a la sanidad pública los casos con complicaciones, lo que demuestra que ésta está mejor preparada para resolver problemas. ¿Dónde preferiríamos ser atendidos?

Qué hacer si tengo un accidente de trabajo. Las mutuas.

¿De qué se encarga la mutua?

La mutua gestiona las incapacidades temporales (IT) por contingencias profesionales y paga las prestaciones de su bolsillo. Si tu empresa así lo elige, la mutua puede también gestionar las prestaciones por IT por contingencias comunes, lo que le da grandes facultades para intervenir en tu proceso médico, pudiendo poner en duda a los profesionales de la sanidad pública, lo que a su vez ha supuesto un deterioro en la protección de la salud y ha perjudicado a las personas trabajadoras. Es interesante, de cara a una negociación, añadir en la lista de peticiones que la empresa revoque esta concesión y opte por el INSS.

Puedes encontrar más información sobre qué es una mutua y cómo interviene en tu baja por contingencia común en esta entrada y este recurso laboral

LA IMPORTANCIA DE QUE UN ACCIDENTE O ENFERMEDAD SEAN CALIFICADOS COMO LABORALES

*Esta información se refiere al Régimen General de la Seguridad Social, no incluye los regímenes especiales u otros, ni las prestaciones asistenciales de las CC.AA. u otras administraciones.  

Para entender la importancia de que un accidente o una enfermedad sean calificadas como laborales o comunes, y de que las empresas cumplan su obligación de darnos de alta, conviene CONOCER un poco el sistema de la Seguridad Social (SS), que entre otras cosas prevé que:

Una contingencia profesional es una situación de incapacidad que viene de un accidente de trabajo (AT) o de una enfermedad profesional (EP).

Una contingencia común es la que viene de un accidente NO laboral o de una enfermedad NO profesional.

– La protección de las contingencias profesionales es mayor que la de las comunes.

– Las prestaciones por contingencias profesionales se pagan a cargo de las mutuas, las de contingencias comunes a cargo de la SS.

– Las prestaciones por AT y EP se incrementan entre un 30 y un 50% a cargo de la empresa, cuando ha habido por su parte un incumplimiento en seguridad y salud.

– Para las prestaciones por AT y EP, el requisito de estar dado de alta en la SS se entiende cumplido aunque el empresario no hubiera dado de alta a la persona. Si es por contingencia común no.

– Solo se puede cobrar la baja por incapacidad temporal, si se produce mientras estamos trabajando y dados de alta en la Seguridad Social.

– La incapacidad temporal de origen laboral se cobra desde el primer día, y su cuantía es del 75% de la base reguladora (tu salario). La que se trata como de origen común no se cobra hasta el 4º día y hasta el día 20 es del 60%. Además, si es por enfermedad común, tienes que tener 6 meses cotizados.

– Las lesiones permanentes no invalidantes (inferiores al 33%) solo están cubiertas si proceden de AT o EP.

– Cuando la incapacidad permanente viene de una enfermedad común se exige un periodo mínimo de cotización y no se puede acceder a ninguna prestación que complemente la pensión de jubilación (algo que puede ser muy necesario si nuestras capacidades han disminuido más de lo normal o común cuando llegamos a la edad de jubilación). Esto no ocurre si la enfermedad es calificada como profesional.

– Cuando se produce la muerte de una persona trabajadora por AT o EP, además de las prestaciones hay una indemnización para el cónyuge o pareja de hecho (con requisitos más restrictivos) y para los hijos. En defecto de éstos y en determinadas circunstancias pueden recibirla otros familiares.

– Las dietas, kilometraje, pluses de transporte, etc., no cotizan y no se contabilizan a la hora de determinar la cuantía de las prestaciones, por lo que ojo si tu nómina está engordada con este tipo de complementos. Las horas extraordinarias no se tienen en cuenta para la determinación de las prestaciones por contingencias comunes.

DISTINCIÓN ENTRE PRESTACIONES

En general, las prestaciones económicas se dividen en:

• Contributivas: son como una “sustitución” del salario que teníamos cuando trabajábamos, y existe una relación proporcional entre la cotización – el salario -y la prestación (jubilación, incapacidades, maternidad…).
• No contributivas: cubren las necesidades básicas de las personas que no pueden acceder a una prestación contributiva. Cubren menos supuestos y su cuantía suele ser más baja.

Otros criterios que influyen en la determinación de las prestaciones son:

• El origen de la contingencia. Como ya hemos visto pueden ser comunes o profesionales.
• La duración de la situación de incapacidad: temporal o permanente.
• Y si es permanente, el grado de afectación que supone: parcial, total, absoluta y gran invalidez.

Cada situación y prestación tienen a su vez requisitos específicos. Vamos a conocer los de cada una.

CONTINGENCIAS PROFESIONALES

(Artículo 164 LGSS). Las prestaciones económicas por AT y EP llevan un recargo a cargo de la empresa de entre un 30% y un 50%, según la gravedad de la falta, cuando la lesión se produce por el incumplimiento de las medidas de seguridad y salud en el trabajo, en concreto por:

• Equipos de trabajo o en instalaciones, centros o lugares de trabajo que carezcan de los medios de protección reglamentarios, los tengan inutilizados o en malas condiciones,
• Que no se hayan observado las medidas generales o particulares de seguridad y salud en el trabajo, o las de adecuación personal a cada trabajo, habida cuenta de sus características y de la edad, sexo y demás condiciones del trabajador.

PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS

Incapacidad temporal (IT)

(Artículo 169 LGSS)

Es la situación en la que se encuentra el trabajador cuando está imposibilitado temporalmente para trabajar y precisa asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Por tanto, si no estás trabajando o dado de alta no tienes derecho a ninguna prestación (si es una contingencia profesional, el requisito de estar dada de alta se entiende cumplido aunque la empresa no lo hubiera hecho, pero tienes que demostrar la relación laboral).

Si el origen de la dolencia es laboral (AT o EP):

• El único requisito es la afiliación y alta de la persona trabajadora
• La prestación se empezará a cobrar desde el 1º día siguiente a la baja (el día de la baja corre a cargo de la empresa)
• La cuantía de la prestación será el 75% de la base reguladora (de tu sueldo)
• Si se trata de una EP, los periodos de observación anteriores al diagnóstico y que precisen baja médica, con una duración máxima de 6 meses prorrogables otros 6 cuando sea necesario, también darán derecho a prestación.
• La IT la gestiona la mutua, incluida la prestación, con cargo a sus fondos.

Si el origen de la dolencia NO es laboral:

• Requisitos: Afiliación y alta de la persona trabajadora. Si se trata de una enfermedad común, se exige también un periodo mínimo de cotización de 180 días en los 5 años anteriores al hecho causante. Si es un accidente no laboral, no se exige periodo mínimo de cotización.
• Se empieza a cobrar a partir del 4º día
• Del 4º al 20º días se cobra el 60% de la base reguladora, y a partir del 21º día el 75%.
• La prestación por IT corre a cargo del INSS. El pago desde el día 4º al 15º le corresponde a la empresa, y de ahí en adelante al INSS. Sin embargo generalmente lo seguirá haciendo la empresa como pago delegado. En algunos regímenes especiales, como el agrario o el de empleadas del hogar, no existe el pago delegado y el abono lo efectúa directamente  el INSS o la mutua.
• Si tu empresa le ha encomendado a la mutua la gestión de la prestación por IT (83.1.a.2º LGSS), esta tendrá la capacidad de intervenir en el proceso, proponiendo el alta cuando el médico de cabecera haya dado la baja (poniéndolo en duda), citando a revisiones médicas…

La IT puede durar 365 días, prorrogables 180 días más si se prevé la posible recuperación. Las recaídas se contabilizan, dentro de estos periodos. Superado este tiempo, el INSS podrá emitir el alta o iniciar expediente de incapacidad permanente. Más información sobre qué ocurre cuando se alcanza la duración máxima de la IT en este otro recurso laboral.

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¿Qué hacer si creemos que hemos sufrido un accidente de trabajo o una enfermedad profesional?

Debemos solicitar en el momento el VOLANTE DE ASISTENCIA a la empresa para dirigirnos con él y poder identificarnos ante la mutua. En él, la empresa deberá hacer constar tu identidad, tus tareas en el trabajo y una breve descripción del accidente. Solicita el volante y acude a la mutua en el momento del accidente, no esperes a que termine tu jornada laboral.

Si la empresa se niega a darte el volante, dirígete igualmente a la mutua, allí tendrás más resistencia a ser atendido, si cabe, pero acude de todas maneras. Si se negaran y tuvieras que ir al Servicio Público de Salud, hazlo en el mismo momento. De esta manera quedará constancia en la documentación (de la mutua o del SPS) de la hora a la que se produjo el incidente. Antes de irte sin ser atendido, pon una reclamación en la mutua como se detalla más adelante.

Es importante que vayas a la mutua en el momento del accidente y como mucho en los 5 primeros días desde la lesión o los síntomas, para que la mutua no se acoja a la separación temporal para desvincular el trabajo de la lesión (el típico “eso te lo has podido hacer en tu casa”).

Si una pequeña dolencia acaba convirtiéndose con el tiempo en una enfermedad, para que se reconozca como enfermedad profesional es necesario demostrar su origen laboral. Por eso ES FUNDAMENTAL que desde el inicio acudas a la mutua, guardes toda la documentación, y reclames que cualquier IT por contingencia profesional sea reconocida como tal. En este sentido, los riesgos de tu puesto de trabajo son un factor clave. Tienes derecho a que la empresa te entregue la documentación relativa a la evaluación de los riesgos de tu puesto (incluida la evaluación ergonómica) y las medidas preventivas necesarias; bien directamente o a través de tus representantes en la empresa. No dudes en solicitarla.

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